问诊单

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From: 益民中医论坛

1、一般情况:姓名: *别: 年龄: 职业: 单位: 家庭住址: 婚姻情况: 身高: 体重:肤色:

主要症状:(越详细越好)

发病经过:

西医病名:

是否长期用过激素:

是否大量用过消炎药:

是否做过内脏手术:

2、请选择下列部位身体状态(将所无状态删除)——

脉(左:快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,松,紧,停顿,时快时慢) (右:快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,松,紧,停顿,时快时慢)

面(红,黄,白,黑,青):

眼(瞳仁色灰;白睛色青,色黄;有血丝,有瘀斑,有隆起,有黑点,眼下色青,眼皮肿):

舌(肥大,瘦,尖红,滑湿,有齿痕,干,苔腻,黄苔,白苔,中有裂纹,舌下筋脉曲张):

齿(整齐,龃龉,有缝,颜色,大,长,齿痛,活动,有斑,无力)

耳(鸣,聋,痒,痛,流水,左,右):

目(干涩,昏花,眩晕,流泪,痛,痒,左,右):

口(苦,干,酸,无味,溃疡,流涎):

鼻(不通,流涕,凉,热,左孔,右孔):

咽(干,痛,痒,吞咽困难):

胸(满,闷,胀,痛,骨痛,热,凉):

乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):

胁(胀,痛,热,凉,左,右):

腹(胀,满,痛,肿,硬):

外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):

心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):

心下(满,闷,堵,胀,烧):

胃(胀,痛,满,酸,凉,热):

头(痛,晕,麻,木,昏,沉重):

项(僵,痛,酸重,不能转动):

肩(痛,凝,沉重,萎缩,凉,热,左,右):

臂(痛,麻,木,胀,酸,颤,凉,热,左,右):

手(凉,热,干,出汗,麻,颤,指痛,甲痛,萎缩,左,右):

背(痛,酸,重,胀,凉,热,左,右):

腰(酸,重,痛,胀,凉,热,左,右,中间):

腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,僵,软,凉,热,左,右,内侧,外侧):

膝(痛,肿,凉,热,软,骨痛,无力,左,右):

足(痛,胀,麻,木,软,凉,热,左,右):

跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):

足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位):

3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选)——

饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):

食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):

睡眠(多,少,失眠,多睡,多梦,易醒):

大便(干,湿,粘,便秘,失禁,色黑,色黄,色白,溏泻,一日一次,一日数次,数日一次):

小便(多,少,不畅,不禁,色黄,色白,次数多,次数少):

房事(有,无,多,少,阳亢,阳痿,早泄,手淫,曾堕胎):

月经(先期,后期,多,少,暗,红,淡,浓稠,清稀,有血块,痛经,漏泻):

白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):


4、请回答身体经常有如下哪些症状——

(发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,烦躁,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,厌卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕)

5、七情何者为重——

(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)


  • 注意:

1、服药期间忌食生冷油腻食品,禁止房事、手淫等损伤元气行为(开方时不再重复,如有毁犯,自己负责)。

2、服药如出现排病反应不要惊慌,请参阅问诊单下面的相关文章处理。

3、如换方三次仍无明显效果,请到其他诊室询问,不要耽误病情。

4、请详细阅读问诊单下面的文章,会对配合治疗大有好处。

  • 重要说明:

1.丸药一般分大蜜丸、水丸、浓缩丸三种类型,选用哪种均可。草堂常用丸药各类型用量及用药时间如下:

2.汤药用药壶或砂锅水煎服,开方计量单位为克,生姜切片,大枣掰开。

3.泡药如沏茶,一日泡一剂,喝完上次,下次加开水再泡再喝。不是一次泡一剂。

注意事项:

没有的病状的器官一定不要都照抄上放到病历中去!

我诊断病还有一个很重要的依据是:血压、心率。请务必能够填写。

==妇科疾病的问诊单==:

请你按以下要求描述你的病情: 一般情况:姓名、年龄、*别、家庭住址、职业、身高、体重等。

1、主要的痛苦和发生这个痛苦的时间、持续时间。

2、其它不适的表现是什么?包括(舌象、面象)。

3、你的血压、心率、饮食、大小便情况。

4、你的月经情况?(初潮年龄,以往月经周期,出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程度, 出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。)

5、你的白带情况(白带*状、量、色、臭味,有无伴随症状如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等,白带排出量行经情况。

6、孕产次数(包括人流、药流)等。

以下根据你的情况选述

一、盆腔包块者应说明发病时间、疼痛部位、医学检查结果显示包块的大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢*或急*腹痛,是否有孕在身、腹水及尿潴留等。

二、腹痛者请描述发作时间、疼痛程度、频率、发作诱因或其他症状(如闭经、是否早孕反应等),腹痛发作部位,伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。

三、有无其他专科病症而未痊愈者,在此扼要记述。

四、既往病史:例如肺结核、阑尾炎、甲状腺肿,胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名称、效果。家族中有无类似病人。

五、婚姻史:结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。不孕症者,须描述*生活情况。

六、孕产史 初孕年龄,孕产次数及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

七、家族中有无遗传*或传染*疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、等。

八、做过什么西医检查?检查结果如何?

九、曾经过什么治疗?效果如何?方便的话,曾经用过的药物也请提供。

十、其他:有无长期发热、多饮,多食,多尿,体重渐渐减轻等。


from hantang: 1.(问睡眠),你的睡眠如何?是否一觉到天亮?是否每天定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等。

这可以解决病在何藏府的问题,各经气血皆有旺盛时间,例如,丑时(1-3AM)定时醒来,必然是肝藏有疾病,血不归于肝,肝失所养所致。


2.(问胃口),你感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口。

胃为后天之本,一般来说,胃口好者,其上焦当有热象,胃口差者,多属脾虚或胰藏虚损。


3.(问大便),你便秘吗?每天有大便吗?大便颜色是什么?是下利吗?很臭还是无味?等等

六府以通为用,所以便秘很不好,大便干稀与否,直接关系到医师的组方。结者通之,利者坚之,等等。


4.(问小便),你的小便是什么颜色?频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?等等

六府以通为用,问小便,也可以看出身体津液留存之状态。及下部的寒热之象,以便用药。


5.(问口渴),你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎么喝也不能止渴?

可以知道机体津液是否充足,这影响到医师处方对人体水液的调理。


6.(问寒热),你平时觉得身体很热还是很冷?手脚冰冷吗?

八纲里面的寒热,大致是 寒者热之,热者清之。然而也有真假寒热,也不可拘泥,结合其他问诊因素,由医师作出证侯结论。


7.(问汗),你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?

自汗盗汗关系到一个人的虚实,是虚证还是实证,影响处方思路。


8.(问体力)如何,精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗?

看看一个人的阳气足不足? 9.(问性功能),你性功能好吗?等等.

看看此人的肾气及肾阳充足与否。

10.(问女子月经),无论你有无月经都要详细说明你的月经情形,是延后还是每次都提前呢?痛不痛呢?生过小孩吗?

看看此人的寒热及是否有血液于滞情况。

11体重多少?身高等等?(体格不同剂量不同)

看看此人的体质是 形气适中,还是形胜气虚,或是气形皆虚。

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