汉唐选择型问诊单

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by v i c i a

主诉:最主要的痛苦,或最明显的症状、体征,以及持续时间等具体描述。

病史:何时发病?知道是何起因吗?曾经做过何种治疗?


请就以下问题选择,选出所有符合的选项。

一. 睡眠

A. 一觉到天亮, 自感无梦

B. 失眠: a. 严重,b. 轻度

C. 多梦

D. 多梦,并且夜里会醒

E. 如果夜里会定时醒,夜里醒的时间(a. 11-12pm, b. 1-2am, c. 3-4am, d. 5-6am)

F. 每日入睡时间: a.9点以前,b.9-10pm, c. 10-11 pm, d. 11-12 pm, e. 12-1am, f. 1am 以后 g. 不定时

二. 胃口

A. 胃口很好

B. 没有胃口,不饿

C. 腹胀

D. 腹痛

E. 不耐饥,一饿会很难受

F. 如果有偏爱,特别喜爱什麼味道的食物(a. 苦 b. 辣 c. 酸 d. 甜 e. 咸)

三. 大便

A. 大便正常,圆柱形,金黄色,排便非常通畅,基本每天有大便

B. 稀便

C. 便秘

D. 大便很臭

E. 大便粘糯,冲便时常冲不干净

F. 大便频率: a. 每天两次以上, b. 每天一到两次, c. 两天一次, d. 多于两天以 上每次

四. 小便

A. 小便正常,淡黄色,清澈,一天5 到 7 次

B. 小便通常无色

C. 小便深黄色

D. 频尿

E. 没有尿意

F. 有尿不尽的感觉

G. 每次尿量:a. 少,b. 中等,c. 多

H. 尿液浑浊

五. 口渴及喝水

A. 自感正常

B. 口总是很渴: a. 喝水后就能止渴 b. 怎麼喝也不能止渴

C. 口不渴,时常会忘记喝水.

D. 喜喝水的温度:a. 冰水, b.冷水, c. 温水, d. 热水


六. 寒热

A. 自感无异常

B. 身体怕热

C. 身体怕冷

D. 手脚冰冷

E. 手心,脚心发热

F. 身体怕风

G. 肚脐帕风


七. 说汗

A. 自感出汗正常

B. 比较容易流汗

C. 半夜盗汗

D. 基本是不出汗的身体

E. 如果容易出汗或盗汗,主要出汗的部位:a.手脚, b.头, c.全身, d.上身, e. 下身

八. 体力及精神

A. 自感正常

B. 精神好,体力好

C. 总是感觉疲惫

D. 精神不能够集中

E. 早上无法起床

F. 上午精神好,下午差

九. 性功能

A. 正常

B. 欲望低

C. 冷淡

D. 有晨勃(男性)

E. 经常遗精(男性)

F. 早晨刚睡醒时乳头会挺起 (女性)

十. 女子月经

A. 正常

B. 延后 (周期:a. 35-40 天 b. 40-60 天 c. 60-90 天 d. 大于90天)

C. 提前

D. 痛经

E. 有血块

F. 量 (a. 过多 b. 过少)

G. 颜色:a. 暗红色,b. 鲜红色,c. 淡红色

H. 已绝经


十一. 舌

A. 自感无异常

B. 舌形: a. 胖 b. 瘦

C. 舌苔: a. 厚 b. 薄

D. 舌苔颜色:a. 白 b. 黄 c. 黑 d. 紫

E. 舌上有小红点/突起

F. 舌上有黑斑

G. 舌两侧有齿痕


十二. 面色

A. 面色有光泽

B. 面色偏黑

C. 偏黄

D. 偏青

E. 偏红

F. 偏白

十三 痰咳喘

A. 无此症状

B. 咳嗽无痰

C. 咳嗽有痰

D. 喘

E. 无痰

F. 有痰,痰色:a. 白色 b. 黄色 c. 褐色 d. 痰中带血

G. 易吐

十四. 脉

A. 一分钟脉跳次数:a. < 60, b. 60-70, c. 70-80, d. 80-90, e. > 90

B. 脉跳: a. 有力 b. 无力 c. 不好判断

C. 脉跳位置: a. 皮肤的表面 b. 肌肉中间 c. 骨边 d. 不好判断

十五. 情绪

A. 正常

B. 经常发脾气

C. 抑郁

D. 烦躁

十六. 其他

A. 口苦

B. 咽干

C. 颈部常感僵硬

D. 指尖常感麻木

E. 早生白发

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