小柴胡汤

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柴胡12克、黄芩9克、半夏9克、生姜9克、大枣4枚、人参6克、甘草5克


宋本《伤寒论》中,涉及小柴胡汤证治的条文共有17条,大部分见于相关篇章(太阳篇共11条,阳明篇共3条,厥阴篇和差后劳复病篇各1条)

用法:汤剂:水煎2次,分2次温服;浓缩丸:每8丸相当于原生药3克,成人每次9克(24丸),每日2~3次。儿童酌减。

  功效:和解少阳,疏肝和胃。

  主治:伤寒少阳证。症见寒热往来,胸胁苦满,不欲饮食,心烦欲呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦。

  方中柴胡味苦、辛,微寒,有辛散苦降,疏肝解郁功效;黄芩味苦,性寒,善于清少阳相火。两者配合,一散一清,更有清热透邪,调畅少阳气机之效。半夏、生姜性味辛温,能和胃,降逆止呕,消痞散结;人参、甘草、大枣可益气和中,扶正礻去邪。七药配伍严密,相辅相成,寒热并用,辛开苦降,补泻兼施,既能清解少阳邪热,又能调畅气机升降出入。


汉·张仲景伤寒论

柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半斤、洗、甘草炙、生姜各三两、切、大枣十二枚、擘上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

【主治】伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕;本太阳病,不解,转入少阳者,胁下硬痛,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉浮紧者。

方论选萃

  • 明·许宏:病在表者宜汗,病在里者宜下,病在半表半里之间者宜和解。此小柴胡汤,乃和解表里之剂也。柴胡味苦性寒,能入胆经,能退表里之热,祛三阳不退之邪热,用之为君;黄芩味苦性寒,能泄火气,退三阳之热,情心降火,用之为臣;人参、甘草、大枣三者性平,能和缓其中,辅正除邪,甘以缓之也;半夏、生姜之辛,能利能汗,通行表里之中,辛以散之也,故用之为佐为使。各有所能,且此七味之功能,至为感应。能解表里之邪,能退阳经之热,上通天庭,下彻地户。此非智谋之士,其孰能变化而通机乎!(《金镜内台方议》)。
  • 明·吴昆:耶在表则恶寒,邪在里则发热,邪在半表半里,则恶寒且热,故令寒热往来;少阳之脉行于两胁,故令胁痛;其经属于胆,胆汁上溢,故口苦;胆者,肝之府,在五行为木,有垂枝之象,故脉弦。柴胡性辛温,辛者金之味,故用之以平木,温者春之气,故就之以入少阳;黄芩质枯而味苦,枯则能浮,苦则能降,君以柴胡,则入少阳矣;然邪之伤人,常乘其虚,用人参、甘草者,欲中气不虚,邪不得复传入里耳。是以中气不虚之人,虽有柴胡证俱,而人参在可去也;邪初入里,里气逆而烦呕,故用半夏之辛以除呕逆;邪半在表,则荣卫争,故用姜、枣之辛甘以和荣卫(《医方考》)。
  • 明·方有执;柴胡,少阳之君药也;半夏辛温,主柴胡而消胸胁满;黄芩苦寒,佐柴胡而主寒热往来;人参、甘、枣之甘温者,调中益胃,止烦呕之不时也。此小柴胡之一汤,所以为少阳之和剂欤(《伤寒论条辨》)。
  • 清·柯韵伯:此为少阳枢机之剂,和解表里之总方也。少阳之气游行三焦,而司一身腠理之开合。血弱气虚,腠理开发,邪气因入与正气相搏,邪正分争,故往来寒热。与伤寒头疼发热而脉弦细、中风两无关者,皆是虚火游行于半表,故取柴胡之轻清微苦微寒者,以解表邪,即以人参之微甘微温者,预补其正气,使里气和而外邪勿得入也。其口苦咽干、目眩目赤、头汗心烦、舌苔等症,皆虚火游行于半里,故用黄芩之苦寒以清之,即用甘、枣之甘以缓之,亦以提防三阴之受邪也。太阳伤寒则呕逆,中风则干呕,此欲呕者,邪正相搏于半里,故欲呕而不逆。胁居一身之半,为少阳之枢,邪结于胁,则枢机不利,所以胸胁苦满、默默不欲食也。引用姜、半之辛散,一以佐柴、芩而逐邪,一以行甘、枣之泥滞。可以止呕者,即可以泄满矣(《伤寒来苏集·伤寒附翼》)。
  • 清·汪讱庵:此足少阳药也,胆为清净之腑,无出无入,其经在半表半里,不可汗吐下,法宜和解。邪入本经,乃由表而将至里,当彻热发表,迎而夺之,勿令传太阴。柴胡味苦微寒,少阳主药,以升阳达表为君。黄芩苦寒,以养阴退热为臣。半夏辛温,能健脾和胃以散逆气而止呕;人参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里为佐。邪在半表半里,则营卫争,故用姜、枣之辛甘以和营卫,为使也(《医方集解》)。
  • 清·周扬俊:柴胡少阳经药,升也,苦寒散表,气味俱轻,邪至少阳,则半主表半主里,因胆无出路,故禁汗、吐、下,惟有升散一法,仲景用之为君。以半夏为使,生姜止呕,黄芩除热,甘草和中,使主表者得柴胡而自散,主里者得黄芩而复除。然往来寒热,邪正胜复也。柴、芩有除热之功,而不能祛争胜之气,遂用人参出阴入阳之药介于其间,使之辅正即有以祛邪,非圣人莫能用也(《伤寒论三注》)。
  • 清·吴谦等:邪传太阳、阳明,曰汗、曰吐、曰下,邪传少阳惟宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁,以其邪在半表半里,而角于躯壳之内界。在半表者,是客邪为病也;在半里者,是主气受病也。邪正在两界之间,各无进退而相持,故立和解一法,既以柴胡解少阳在经之表寒,黄芩解少阳在腑之里热,犹恐在里之太阴正气一虚,在经之少阳邪气乘之,故以姜、枣、人参和中而预壮里气,使里不受邪而和,还表以作解也(《医宗金鉴·订正伤寒论注》)。
  • 清·程郊倩:柴胡疏木,使半表之邪得从外宣;黄芩清火,使半里之邪得从内彻;半夏能开结痰,豁浊气以还清;人参能补久虚,滋肺金以融木;甘草和之,而更加姜枣,助少阳升发之气,使邪无内向也(《伤寒论后条辨·少阳篇》)。
  • 清·尤在泾:胸中烦而不呕者,邪聚于膈而不上逆也,热聚则不得以甘补,不逆则不必以辛散,故去人参、半夏,而加栝蒌实之寒,以除热而荡实也。渴者,木火内烦而津虚气燥也,故去半夏之温燥,而加人参之甘润,栝蒌根之凉苦,以彻热而生津也。腹中痛者,木邪伤土也,黄芩苦寒,不利脾阳,芍药酸寒,能于土中泻木,去邪气止腹痛也。胁下痞硬者,邪聚少阳之募,大枣甘能增满,牡蛎咸能软坚,好古云:牡蛎以柴胡引之,能去胁下痞也。心下悸,小便不利者,水饮蓄而不行也,水饮得冷则停,得淡则利,故去黄芩加茯苓。不渴外有微热者,里和而表未解也,故不取人参之补里,而用桂枝之解外也;咳者,肺寒而气逆也。《经》曰:肺苦气上逆,急食酸以收之。又曰:形寒饮冷则伤肺。放加五味之酸以收逆气,干姜之温以却肺寒,参枣甘壅,不利于逆,生姜之辛,亦恶其散耳(《伤寒贯珠集·少阳篇》)。
  • 清·徐大椿:此汤除大枣共二十八两,较今秤亦五两三钱零,虽分三服已为重剂。盖少阳介于两阳之间,须兼顾三经,故药不宜轻。去渣再煎者,此方乃和解之剂,再煎则药性和合,能使经气相融,不复往来出入,古圣不但用药之妙,其煎法俱有精义(《伤寒论类方》)。
  • 清·王旭高:小柴胡汤,少阳枢机之剂也;四逆散,少阴枢机之剂也。少阴为三阴之枢,犹少阳为三阳之枢也。此四逆散与小柴胡制方之义略同,特以枢有阴阳之异,故用药亦分气血之殊,而其辅正逐邪,和解表里,则两方如一方也。盖彼用黄芩泻肺热,恐金胜木也;此用枳实泄脾实,恐土胜水也。彼用人参补脾气,恐少阳之邪传入于太阴也;此用芍药益肝阴,恐少阴之邪伴入于厥阴也。而枢机为病,必以和解,故柴胡、甘草在所不易矣(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)。
  • 清·唐容川:此方乃达表和里、升清降浊之活剂。人身之表,腠理实营卫之枢机;人身之里,三焦实脏腑之总管。惟少阳内主三焦,外主腠理。论少阳之体,则为相火之气,根于胆腑;论少阳之用,则为清阳之气,寄在胃中。方取参、枣、甘草以培养其胃;而用黄芩、半夏降其浊火;柴胡、生姜升其清阳。是以其气和畅,而腠理三焦罔不调治。其有太阳之气,陷于胸前而不出者,亦用此方,以能清里和中,升达其气,则气不结而外解矣。有肺经郁火,大小便不利,亦用此者,以其宣通上焦,则津液不结,自能下行。肝经郁火,而亦用此,以能引肝气使之上达,则木不郁,且其中兼有清降之品,故余火自除矣。其治热入血室诸病,则尤有深义,人身之血,乃中焦受气,取计变化而赤,即随阳明所属冲、任两脉,以下藏于肝,此方非肝胆脏腑中之药,乃从胃中清达肝胆之气者也。胃为生血之主,治胃中是治血海之上源,血为肝之所司,肝气既得清达,则血分之郁自解。是正治法,即是隔治法,其灵妙有如此者(《血证论》)。

【近代验证】

患者于近两周来,觉右侧胸痛。五天来咳嗽,为白色泡沫样痰,量不多。未咯血。发热已四、五天,初起时畏寒,但无寒颤。今晨因胸闷,气急由门诊入院。体检:右肺前第三肋、背第七肋以下叩诊浊音,浊音区语颤降低,呼吸音减弱。心尖搏动于锁骨中线外侧第五肋间,心音无特殊,律齐,各瓣膜区无杂音。血液化验:红细胞沉降率90毫米/小时,红细胞352万/立方毫米,血色素10.50克,白细胞7600/立方毫米,淋巴52%,中性48%。X线胸部透视:右侧胸膜炎,心影向左移位。诊断:渗出性胸膜炎。中药治疗,予小柴胡汤后,症状明显改善。

初诊:1960年9月8日,风温痰瘀互阻肺胃之间,以致肺气郁塞不宣,遂使水湿凝结成痰。郁结则痛,成痰则咳,气升则喘。身壮热朝轻暮重,不为汗解,恶风之象未罢。舌苔薄腻,根较厚,脉濡滑且数。当以轻清宣化以去外来之风热,凉血化瘀藉以行气通络,俾得痰随气化,络通则瘀散之意。

清水豆卷12克、金银花15克、连翘壳12克、薄荷叶3克,后下、象贝粉12克,包、粉丹皮9克、炒赤芍9克、淡子芩9克、天花粉15克、小青皮6克、川楝子9克、丝瓜络9克 二帖

三诊:9月13日,身热时轻时剧,缠绵已将一月。日前汗泄不畅,形寒头痛未瘥,胸痛虽减未除。刻诊脉来濡数,舌苔薄滑无华。外感之邪尚未清彻,内蕴痰瘀留恋未化,再从表里双解法。

清水豆卷12克、紫苏梗4.5克、全当归9克、炒赤芍9克、杜红花1.5克、紫丹参9克、金银花9克、连翘壳9克、川贝粉4.5克,包、嫩前胡4.5克、水炙桑叶4.5克、淡子芩4.5克 四帖

四诊:……

五诊:9月20日,身热形寒,往来无常,已延月余,叠进汗下之法*,胸胁痞闷,隐痛未除,嘿嘿不欲饮食。舌苔薄腻,脉来沉弦。胁乃肝之分野,《内经》所谓邪在肝则胁下引痛。拟仲景小柴胡汤法。

软柴胡4.5克、 淡子芩4.5克、姜半夏4.5克、潞党参9克、清炙草2.1克、大枣4枚、生姜3克,切片二帖

六诊:9月22日,形寒已罢,胸闷胁痛较减,夜寐自汗,纳食不香。苔薄,脉濡细无力。前法已获效机,当以原方乘胜进取。 原方四帖。

七诊:9月26日,身热已退,气逆渐平,纳食不香。苔薄中剥,脉象濡细。久热伤气,阴津亦受消烁。再以扶正达邪、和解枢机为治。

软柴胡4.5克、淡子芩4.5克、姜半夏4.5、潞党参9克、清炙草2.1克、大枣4枚、生姜3克,切片四帖

八诊:9月30日,诸恙均减,惟觉头昏心悸。邪去正伤,亦意中之事。再拟原法续进。 原方六帖。

九诊:10月6日,头昏心悸已减,饮食倍增,面色转和,苔薄脉濡,再以原法续进。 原方十帖。

十诊:10月17日,口苦咽干已瘥,纳食已香,胸胁闷虽减未除。苔薄净无华,脉来濡滑。此少阳枢机不和,木失条达之现象。再拟小柴胡汤加味治之。软柴胡4.5克、淡子芩6克、潞党参9、半夏4.5克、紫丹参9克、云茯苓12克、清炙草3克、大枣4枚 生姜3克,切片 三帖

十一诊:10月20日,连进小柴胡汤加味三剂,胸胁痞痛之症逐渐消失。此少阳胆木渐有宣畅之机,厥阴肝木亦得条达之势。苔薄净渐有精华,脉来濡软。再拟原法续进。 原方八帖。

十二诊:10月28日,胸胁痞痛已除,二便如常,近日后背作痛。舌苔薄净有华,脉来濡小。再拟小柴胡汤参入养血理肝之品。

软柴胡3克、淡子芩4.5克、潞党参6克、仙半夏4.5克、清炙草3克、紫丹参6克、生姜3克,切片、大枣4枚、丝瓜络9克、煎一帖,带回六帖。


酷暑之日,头时痛,嗜食瓜果,犹强饭作劳。七八月间,忽起飓风,从此饮食减少,神疲乏力。寒热往来,日作两次,头汗出,寒时欲饮,热反不渴,后头眩口苦作呕,神倦欲寐,热时谵语。脉弦濡微数,微数为暑,弦濡为湿,暑湿伏邪,内蕴膜原,乘新凉而外发,故始则懔寒,头痛如破也。《内经》疟论篇曰:“邪气内薄五脏,横连膜原,间日乃作。”后贤薛生白亦云:“邪阻膜原,寒热如疟。”夫膜原乃隔膜之称,居表里之间,欲达不果,欲入不能,所以形寒壮热,似疟状也。寒欲热饮,热反不渴者,良以邪欲内入,正气难支,得热饮以助阳御邪故也。身体疲倦者,湿阻气滞也。延及三候,寒热不已,日仍两作,症添口苦、目眩、作呕。乃邪移少阳之见象。经云:“少阳之为病,口苦、目眩、咽干”也。初用茯苓、夏、朴,理湿为君,藿梗、蔻仁,芳香化浊为臣,滑、芩、连翘,解暑为佐,使以竹茹、荷梗,清络热以达膜也。

处方:仙半夏6克、浙茯苓9克、川朴2.4克、杜藿梗4.5克、竹茹6克、白蔻仁二粒,研,冲青连翘9克、飞滑石9克,包 淡子芩2.1克、荷梗一尺,切寸 连服数剂,未见进退。继用柴胡升阳达表为君,芩、茹退热和阴为臣,佐以芩、夏祛痰降逆,佐以参、竹辅正调中。

处方:川柴胡2.4克 淡黄芩2.1克 仙半夏6克 浙茯苓4.5克 西党参3克 炙甘草1.8克 复杯即已。

湿温已延月余,身热早轻暮剧,有时畏冷背寒;热盛之时,谵语郑声。渴喜热饮,小溲短赤,形瘦骨立,纳谷衰微。舌质红、苔薄黄,脉象虚弦而数。白疹布而不多,色不显明。良由病久正气已虚,太少之邪未罢,蕴湿留恋膜原,枢机不和。颇虑正不敌邪,致生变迁。书云:过经不解,邪在三阳。今拟小柴胡合桂枝白虎汤加减。本虚标实,固本去标为法。

潞党参4.5克、软柴胡3克、生甘草1.5克、仙半夏6克、熟石膏9克、朱赤苓9克、炙远志3克、川桂枝2.4克、通草2.4克、泽泻4.5克、焦谷芽9克、佩兰叶4.5克

二诊:进小柴胡合桂枝白虎汤加减,寒热渐退,谵语亦止,白疹布而渐多。脉象濡数,苔薄黄。太少之邪已有外达之势。口干不多饮,精神疲倦,谷食衰微。正气已夺,脾胃鼓舞无权。今拟制小其剂,扶正祛邪,理脾和胃,奠胃气来复,自能入于坦途。

潞党参4.5克、银柴胡3克、生甘草1.5克、辰云苓9克、仙半夏6克、清葛根4.5克、广橘白3克、佩兰叶4.5克、白薇15克、川通草2.4克、生熟谷芽各9克、姜一片、枣三枚

恶寒发热,头项强痛,无汗,三日后热增高,口苦,目眩,身不能转侧,渴不欲饮,小便赤。脉浮数,左兼弦。互参脉症,知为三阳合病,宜解表散火。处方:生麻4.5克、党参4.5克、葛根9克、滑石12克、柴胡12克、羌活6克、蔓荆子6克、白芍6克、甘草3克、生姜3克、防风3克、独活3克、大枣3枚

复诊:服后汗出至足,头项已不强痛,惟热退不尽,脉转弦滑。此太阳阳明已罢,惟少阳余热未清,用小柴胡汤和解。处方:

柴胡12克、黄芩6克、党参4.5克、半夏4.5克、甘草3克、滑石12克、生姜3克、大枣3枚服二剂热退神清,病已痊愈。

患痢疾日达百次,又外挟表症,寒热并作,当地医生,治疗罔效,远请先君往诊,情甚惶急。先君至,诊后开小柴胡汤加减,搏九粗知医学,疑方不切痢病,姑听服一剂,未见大效,明日再诊,仍是前方,心愈疑,三服后,心下能忍,乃问不易之由。先君则对曰:“外解而内自轻,乃逆流挽舟,喻嘉言先生治痢之秘法。”搏九方悟。其互理甚周,日记下利次数多少以验药。四、五服后,寒热除,次数大减,先君便告回,并开善后调理方以香砂六君子汤,并吞香连丸收功。


患者不能自述病情,由家属陪伴就诊。见患者神志失常,谵语如狂,手舞足动,时作推人之势,并有恐惧不安之象。其家属介绍:一周前曾患外感,发热恶寒。后寒热止,则自觉胸胁胀满,心烦意乱,耳中如闻异声,眼中如见鬼神,狂言乱语,惶恐不安,入夜尤甚。曾经某某医院和某某卫生院中西医治疗,均诊断为精神失常(癫狂),服药无效,反增口渴思饮等症,病情加剧,故来我科诊治。经细问,知患者初病发热恶寒时,适逢月经来潮。现六脉弦数,舌红苔黄,据此脉症,诊为“热入血室”处以小柴胡汤加味:

柴胡12克、清半夏9克、黄芩9克、台党参9克、生赭石30克、灵磁石30克、当归12克、白芍12克、甘草6克、生姜3片 大枣三枚

二剂 并针刺期门,百会,风池,阳白,印堂,内关,神门诸穴。 7月5日复诊,服上药两剂,神志已定,夜能入睡,恐惧之状大减。惟感头晕头痛,口渴思凉饮,心中烦乱。舌质红,苔黄燥,脉洪数。因前医误用攻下,胃阴被伐,津伤液耗,邪热炽盛,故予白虎大剂。

处方:生石膏90克、知母9克、元参30克、丹皮15克、柴胡9克、当归12克、白芍12克、甘草6克三剂药服完后病告痊愈。

产后十余日感冒,服药未解,无大寒热,但觉时时微冷。询是否多汗,云无汗,亦无呕吐,但有恶心。初时尚能食,逐渐食欲不振,然亦勉强饮食。诊其脉微数,舌淡红而润。此系产后郁冒,无多汗,非桂枝证,无发热非竹叶汤证,又无腹痛不必兼生化汤。乃按《金匮》法拟小柴胡汤:

柴胡15克、党参9克、半夏6克、生姜9克、黄芩6克、大枣3枚、荆芥4.5克 服二剂得微汗,再以原方去荆芥,加党参至五钱,两剂而愈。

【按语】

金·刘完素《病机气宜保命集》于本方倍人参,加青黛,面糊丸,名清镇丸,治呕吐脉弦,头痛及热嗽。王旭高以为“木郁则达之,火郁则发之”之法,柴胡为要药,加青黛直折肝胆之火,生姜汤冲开格拒以止呕豁痰,允称良药。金·张子和《儒门事亲》于本方去半夏,加当归、白芍、大黄,名柴胡饮子,以治肌热、蒸热、积热、汗后余热,脉洪实弦数者,王旭高称许此方治三焦积热,略施攻补,深中肯絮。明·张景岳《新方八阵》于本方去人参、半夏、生姜、大枣;加生地、芍药、陈皮,名一柴胡饮,治妇人热入血室或产后经后因冒风寒,寒热如疟等证。于本方去人参、黄芩、大枣;加厚朴、细辛、陈皮,名二柴胡饮,以治四时外感,或其人元气充实,脏气素平无火,或时逢寒胜之令,本无内热等证者。于本方去人参、半夏、大枣、黄芩,加当归、芍药、陈皮,名三柴胡饮,以治血虚感受风寒或病后产后感冒,不能鼓邪外达,于本方去黄芩、半夏、大枣,加当归,名四柴胡饮,以治忍饥劳倦,外感风寒,正不胜邪者。小柴胡加减化裁之法,于此可见一斑矣。近代用治疟疾,胰腺炎,胆道感染等证,确有功效。


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